第七讲  社区卫生服务中的社区护理
随着社会、经济、技术的发展，卫生保健事业已进入综合保健时代。《中共中央，国务院关于卫生改革和发展的决定》明确提出：“改革城市卫生服务体系，积极开展社区卫生服务，形成功能合理，方便群众的服务网络”。随着我国人民生活水平的提高，人均寿命的延长，心脑血管病、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为严重危害人们特别是中老年人健康和生命的主要疾病。
随着人口老龄化的进程加快，预计今后一段时期我国脑卒中、冠心病的发病率，死亡率还会继续升高，心脑血管病、糖尿病以其高患病率、高死亡率、缺乏特效疗法等特点，对我国人民健康形成主要威胁，探索慢性病的发展规律及防治方法，实施有效的预防措施，提高居民总体健康水平已是当务之急。同样人口老龄化也已成为全球面临的重要公共卫生问题，发达国家和发展中国家都将面临这一挑战，全球现有老年人口3142亿，且以每年净增80万人口的速度发展。
国际上以65岁及以上人口占全人口比例的7%以上定为老龄化社会，世界老龄化水平最高的国家瑞典用了85年，法国用了115年，而中国仅需要27年。中国人口老龄化的速度快、人口数量多，在未来的30年中我国老年人口比例将达到14%。在资源有限、经济尚不十分发达的中国，老年保健及其服务将成为十分重要的社会任务，为了迎接这一挑战，我们有责任和义务为这一天的到来做好充分的准备。汽南社区的人群调查结果表明：60岁以上老人已达到人口的2617%，人群中高血压患病率为30199%，糖尿病患病率9178%，恶性肿瘤为1187%[1]。社区卫生服务适应了我国的城市化、老龄化发展；适应了人们迫切需要得到及时、快捷、经济、有效的卫生服务的需求。因此从它一出现就得到广大居民的欢迎。社区护理作为立足于社区，面向家庭，为个人提供连续、方便、经济的医疗卫生护理事业，与社区卫生服务中的医疗、康复、预防、健康教育等互相配合，密切合作，共同完成社区成员的卫生服务任务而担负着重要的不可替代和不可缺少的作用逐渐发展起来。
1996年5月复兴医院在所管辖社区建立了第1个社区卫生服务站，于1997年又建立4个社区卫生服务站，汽南社区卫生服务站创建于1997年1月。社区卫生服务的实践使我们深深感到：社区卫生服务是我国城市卫生服务的一个重要组成部分，它适应了目前城市居民健康的特点及居民健康的需求。社区卫生服务的职能是为居民个体/群体健康服务，只要本着“以居民健康需求为导向”的宗旨，就会较好地完成政府及卫生部门交给的各项任务，就会赢得居民的满意及支持，满足居民日益增长的卫生服务需求，适应人口的老龄化及疾病谱的改变，使卫生服务贴近百姓；完整的社区卫生服务必须将社区医疗卫生服务与社区护理卫生服务有机的结合在一起，为居民提供完整的优质的卫生服务；同样在这种结合中，也就找到了城市基层卫生机构护理工作新的发展空间及领域。使护理工作真正做到个体化服务、走向以预防为主的综合性、可及性、协调性、全方位服务。
社区护理与医院护理一样，也要根据护理程序对服务对象（病人或健康的个人、人群）进行整体护理；但又与医院护理略有不同之处，它要将公共卫生知识和原则结合在社区护理工作之中，因此社区护理无论从面还是从点都远远超过医院护理的内容。
社区护理工作的开展有着严格的程序；首先要对所有服务的社区进行充分详细的社区调查，通过调查了解所服务社区的人群健康情况和他们有哪些护理需求；第二步是在调查的基础上，进行正确的社区护理诊断-找出社区普遍存在的并且急需要解决的问题；第三步根据社区护理诊断制定社区护理计划。社区护理计划是一种综合性的、有顺序的、循环的程序。一个好的计划可以提供连续的护理并促进护患之间的交流合作。完善的计划包括根据居民最关心的问题确定优先进行的护理活动、针对居民期望达到的结果（功能的改进、行为的改变、知识的增加、情感的稳定）制定预期的目标、与居民协商选择适当措施、在确定各项措施后列出护理嘱咐；第四步是组织实施执行护理计划；第五步是最后阶段评价。评价是系统地比较居民健康状况与护理后的结果。
针对汽南社区居民的特点，我们首先开展了老年社区护理工作和慢性病患者社区病员小组的社区护理工作。使社区老年居民及慢性病居民真正感到了社区护理的好处。今年，我们将进一步扩大社区护理内容及护理人群，最终达到人人享有全方位护理，使社区护理走进千家万户。

第十讲 社区卫生服务中的医患关系
曾几何时，当一提到自己的职业是医护工作者便感到无比自豪和喜悦。但这些年来，由于医疗纠纷的增多，许多医护人员的职业自信心受到挫折，感到自己的工作无价值，其实真正的原因是我们的服务观念和服务模式没有转变过来。在当前改革的大环境下，没有创新，事物就没有生命力。要创新就要有创新思路和创新愿望，在工作中要有新的发现。这种发现，一是靠机遇，即无意中观察到的偶然发现，另外是有意识地探索和捕捉灵感。
在社区卫生服务中，医护人员必须转变自己的一些服务观念。社会上现在常讲的话是“求”，如：求学、求职、求人等。在医院里，我们用的最多的是病人求我怎么怎么，为什么求？那时因为短缺。但今天的医疗市场发生了变化，缺医少药的时代已经成为历史，现在患者有了选医院、选医生的条件和需求。那么我们医生，特别是社区医生如果再用被“求”的态度对待打发病人，肯定是不会有市场的。我们正确的态度是在他们不会选择医院、医生时，教他如何去选。同时当病人选择您时，您应当摆正自己的位置，清楚生命的自主权是每个人的基本权利，病人拥有这个权利，医生应当尊重病人的这项权利。而不应当简单地认为我是医生，我有技术，你是病人，你不懂医，因此认为医疗过程应当是我施你受，我替你去做决定。如果我们的社区医生不尊重病人的选择和权利，您服务的再好，病人不但不领情，甚至还会发生纠纷。再有，在我们的服务过程中，我们应当清楚知道自己的价值和群众的利益，这些有时候是矛盾的，如果承认我们的劳动价值，我们要按照规定收费，我们就会感到老百姓是我们的衣食父母，到你的社区卫生服务站就诊是给你送钱来的，您就知道应当如何对待他们。如果我们一方面收了人家的钱，另一方面还认为自己是有恩于居民，那么我们就不可能摆正自己的位置。在医院里当医生，最基本的感觉是我是医生，我在给人治病，我是凭自己的技术挣钱，因此往往在医疗过程中，只注意疾病和治疗结果，而不注意病人及治疗过程（比如病人的心理感受及承受能力、病人的经济条件及接受能力）；使用的方法也是尽可能先进，很少使用物理诊断方法，因此病人一大早排队挂号，到医生那只有几分钟或十几分钟，可能整个医疗过程医生没有说一句话、抬一下头，就开出一堆单子或处方，使病人感到“医生的头难抬、医生的话难说、医生的脸难看”，虽然病人得到随时随地好的治疗，使治疗效率快了、治疗质量高了、治疗中的痛苦少了、治疗的损伤小了，安全系数大了，但由于没有足够的交流，病人不愿意花钱受洋罪。那么在社区卫生服务站，由于没有什么仪器，医生就应当尽可能的多用一些物理检查方法认真地检查病人，在整个看病过程中，也正好是你体会病人痛苦、与病人进行情感交流的过程，使病人能在整个看病过程中，与你多接触，双方都能留下一定的印象。这对于患有重症或绝症的病人更是重要。因为由合适的人在适当的时候，用适当的他能接受的方式告诉病情，是有利于这类病人的治疗和康复的。否则一旦他们知道自己的病情，发现自己被蒙在鼓里，他们会认为所有的人都在欺骗自己，而感到非常孤独和痛苦，甚至对家人、朋友及医生失去信任，而不接受检查和治疗。最合适的人莫过于社区卫生服务站的家庭医生，你最了解病人，你最知道什么时间什么方式最适合这个病人。一般情况下，这种病人都能要经过否认期、愤恨期、妥协期、抑郁期、接受期这五个阶段。只要选择适当的时间和适当的方式告知病情，得到他们的理解和配合，再有针对性地采用心理干预措施，及时进行心理疏导，解答病人的疑问，协调好病人与病人、病人与家庭、病人与医院之间的种种关系，就会提高病人的适应能力，调动病人康复的潜力。

第十一讲 社区卫生工作人员素质的全面提高
全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学、人文社会科学为一体的新型的医学专科。由于学科的特点，加上目前我国从事全科医疗人员的实际情况，我们为了满足人们日益增长的多层次、多方位的医疗需求，真正使全科医疗做到以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式的照顾，在服务中体现出将预防、医疗、保健、康复、健康教育与促进有机结合的工作特点，这种以人为中心的照顾与以往传统的以疾病为中心的单纯生物医学模式有很大的区别，为了适应全科医疗的工作，就需要从事社区卫生工作人员的素质全面提高，这种提高需要通过两个方面：一是通过系统的有计划的转岗学习，另一种则是需要在工作中一边工作，一边自学。
作为全科医生，医疗服务基本与专科医疗区别不是很大，只是更需要面的广泛和更强的责任心。但如果全科医生自身不先是一名好的专科医生，没有某一专科的业务强项，特别是内科疾病的处理技能，是很难胜任全科医疗的门诊工作的。特别是由于你的业务技术得不到老百姓的认可，就很难打开社区卫生服务的局面。因此作为一个全科医生，对你的医疗技能的要求不是降低了，而是提高了，同时你还要有组织、有计划、有系统、有评价地开展健康教育工作，使社区居民树立健康意识、养成良好的生活方式。刚下社区时，由于从来没有干过，认为健康教育是所有工作中最好做的，随着工作的一项项开展，才逐渐感触到最难做的工作就是健康教育工作。因为，健康教育是一种干预，它要提供人们行为改变所必须的知识、技术、服务，使人们面临促进健康、疾病的预防、治疗、康复等各个层次的健康问题时，有能力作出行为选择。可以说健康教育是整个卫生事业的组成部分，也是创造健康社会环境的“大卫生”系统工程的一部分。做好健康教育工作，对全科医生是一个考验。它不但要求自身需要具备了解人、喜欢人、乐意与人共同工作、情绪稳定具有容忍力、富有幽默感、待人诚恳、友善、思维敏捷、适应能力强，具有逻辑、分析、判断及创造力、领导力的人格特点，而且需要具备医学心理、社会医学、妇幼保健、环境卫生、营养卫生等医学知识和掌握与健康教育有密切关系的行为科学、教育学、传播学等基本知识。与此同时，你还需要具备演说、访谈、咨询、主持会议等人际传播能力，能动员各方面参加、开发各种资源、组织与协调的管理能力，最终还能会收集资料、整理、分析与评价的能力。如果你在开展社区卫生服务时具备有较强的临床业务知识技能，又能较好地开展健康教育，你所管理的社区就能蓬蓬勃勃地开展社区卫生工作。以后其它各项工作的开展也会十分顺利。因此当你决定要做一名全科医生时，你先要练好自己的这两项基本功。
同样，作为一名全科护士，你需要学习的东西知识就更多了，因为原来护校学的更多的是临床护理技能，但在社区护理技能只占很小一部分，更多的是如何与人沟通、如何进行健康教育、如何开展家庭护理、如何组织社区活动等健康促进的工作。因此全科护士需要的是对个人、家庭和社区提供优质、方便、安全、快捷的基本护理服务。能够胜任这种综合服务的护士首先需要具备一定的专业素质。他需要有强烈的人文情感，简单扼要地说就是要有爱心、热心，对所从事的社区护理工作热爱与持久的兴趣，愿意与服务的居民交流，愿意去做所谓的小事，愿意理解病人的感受、对病人有同情心和责任感。同时社区护士还需要有出色的管理能力，在这个社区卫生服务站中，他是核心、是内务部长，具有自觉的协调意识、合作精神和足够的灵活性，使社区中的各方面都能保持一个良好的关系。当然社区护士还需要刻苦的学习精神，因为社区护理是一个全新的领域，许多知识技能是以前所没有接触的，另外在社区卫生服务站工作又是一个相对独立的环境，如果没有一个严谨的科学态度、没有勤学苦练的求实作风，没有对事物高度的敏感性，很难胜任全科护士的工作。
全科医学是一个全新的领域，在这个特殊的领域中，由于你工作在社区，就决定了你每天需要与人、家庭交流，也需要你要更具有人情味、更有趣味。只要你具有爱心、奉献、开拓，你一定会被老百姓认可，也一定会成功!
 
第十二讲 社区护理工作的开展
社区卫生服务适应了我国的城市化、老龄化的发展；适应了人们迫切需要得到及时、快捷、经济、有效的卫生服务的需求。因此从它一出现就得到广大居民的欢迎。目前我国的社区卫生服务工作虽然蓬蓬勃勃开展起来，但社区护理工作却仍然处在萌芽起步状态。如果把社区卫生服务比做一个特殊的花园，社区医疗是花和果的事业，社区护理则是叶的事业，社区卫生服务的管理者就是园丁。一个好的园丁，应当让每一片绿叶都能充分生长，滋养出绚丽多彩的鲜花，孕育出硕果累累的果实。因此，一个功能完善的社区卫生服务站应当在抓社区医疗服务的同时，重视社区护理事业，两条腿走路，社区医疗、护理缺一不可。因为，社区护理是一个作为立足于社区，面向家庭、个人提供连续、方便、经济的医疗卫生护理事业，与社区卫生服务中的医疗、康复、预防、健康教育等互相配合，密切合作，共同完成社区成员的卫生服务任务而担负着重要的不可替代的不可缺少的作用而逐渐发展起来，因此完整的社区卫生服务必须将社区医疗服务与社区护理服务有机的结合在一起，为居民提供完整的优质的卫生服务；同样在这种结合中，也就找到了城市基层卫生机构护理工作新的发展空间及领域。使护理工作真正做到个体化服务、走向以预防为主的综合性服务、可及性服务、协调性服务、全方位服务。
针对社区卫生服务中的社区居民的特点，社区中的社区护理工作应当首先开展老年社区护理工作和针对慢性病患者的社区病员小组活动的社区护理工作。因为目前，以心脑血管病、糖尿病等为主的慢性病人群在迅速增加。这类疾病的保健，比如：糖尿病病人如何自我监测空腹血糖及餐后血糖、如何按总热能制订每周食谱及安排多样化饮食、如何规范服用降糖药物治疗及注射胰岛素、如何监测糖尿病并发症的发生等；以及对高血压病人则需要教给他们如何监测和控制好血压、服降压药的时间及注意事项；对慢性病引起的残疾或长期卧床病人如何制定家庭生活护理计划及功能训练及康复措施等，这些都需要社区护士耐心地教给他们一些具体的、实用的、可操作的方法，把医生的药物治疗和护士的心理行为治疗结合起来，通过护理干预改变不良生活方式而提高病人的生存质量。我们针对社区患者的各种问题作了大量耐心的心理护理工作，最终使病人学会了每月主动自我监测空腹血糖及餐后血糖，定期化验糖化血红蛋白，通过饮食指导学会了如何按自己的情况及血糖水平制订每周食谱。同时规范服用降糖药物治疗及注射胰岛素的病人在逐渐增加。高血压病则掌握了正确服用降压药的时间及服药的注意事项，使治疗效果满意。同时社区的护士也在对慢性病病人的社区护理过程中巩固了自己以往在学校所学的理论知识。可见，社区卫生服务过程中对疾病治疗的综合方法的改进，可促使护理工作内容的扩展和知识的丰富。
老年人的生理特点决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善及家庭结构简单化格局，致使老年人独居独处现象普遍。另一方面患躯体疾病的老年人更需要社区家庭护理进入他们身边，为他们的健康提供保障，对这类老年人我们有针对性地做了家庭健康护理档案，并定期上门为他们服务，解决他们最影响健康的、看起来很小的问题，如：70岁以上老年人的定期摆药、老年人的客厅物品摆放、坐椅的高低调试、修理或剪脚趾甲、营养咨询、家居装修的咨询、出院后的健康保健等。使他们在日常生活中能充分享受到健康，减少不必要的损伤和痛苦。护理工作走进家庭最直接受益的人群表面现象是老年人，但它给家庭带来的益处是不可估量的。通过这种家庭护理，也充分体现了护理工作在社区卫生服务中的价值。
当然一个好的社区护士，应当不断地学习，了解、掌握现代医学模式的转变和居民健康观念的更新，以及相关人文知识和慢性病病人管理知识，提高社区综合管理能力，在社区起到健康的教育者、健康的管理者、健康的指导者、健康的组织者的作用。使社区卫生服务这个大花园中的花的事业，果的事业，叶的事业共同为社区的繁荣昌盛增一分明媚的春光，添一片绚丽的秋色。
放假7天的情况下，许多医院的门诊和周边的社区卫生服务站休息关门的情况下，我们社区卫生服务站一天也没关门，方便了病人的治疗，就这不起眼的连续服务，不仅方便了我们辖区居民的治疗，同时也吸引了周边的许多居民。真正意义上体现了社区卫生服务的服务精髓。近几年许多省市的同行来我们社区卫生服务站参观交流，为我们获得的丰厚经济效益而惊叹，但这丰厚经济效益的背后是我们全体同志的奉献。任何一个社区卫生服务站，如果仅靠过硬的医疗技术，而没有无私奉献的精神，它不会迅速发展的，正如一分耕耘一分收获一样，没有付出，是不会有效益的。另外社区卫生服务中的医疗服务要在服务意识上下功夫，特别是接待病人的语言语气上，往往我们在接待病人时，如果能换位思考的话，就能满足病人的要求，让病人满意。比如：当一名高血压病人来站上看病时，你一测量血压发现血压高，此时你又知道他最近没有服药，你可能的选择有两种，一种是理直气壮的问病人：“你为什么不服药？谁叫你这样做的？赶紧回家服药。”另一种则是：“你今天是否没有服药？降压药应当坚持长期服用，即使减量也应当听医生的。这次你不知道是我们的宣传教育没做好，对不起。请您把家的电话号码告诉我们，以后我们什么时间讲健康教育课一定通知你。”如果你是病人，你喜欢哪一种？这样一来你就知道应当怎样对待每一位看病的病人。
社区卫生服务的医疗服务的确有许多内容需要认真的探讨，特别是医疗保险的开始，我们如何同医院进行双向转诊，保证病人能得到连续、周到、不间断的服务？我们的社区卫生服务站如何在医疗保险开始后，保证居民少住院？保证病人缩短住院天数？保证重病人在社区卫生服务站得到一流的及时治疗和重病后的康复？
作为一名全科医生什么时间都不要忘记专科医生永远是我们的老师，因为他们总是站在这个学科的前沿，我们只是把他们的成功的科研成果运用到实际的工作中。因此要想永远不落后，就要永远不停的学习。
4、在高血压患者知晓率提高的基础上，提高管理率知晓率的提高对高血压患者的管理工作起到事半功倍的效果，特别是对老年人效果更显著，他们会按你提出的要求认真执行，但年轻人就不同了，往往需要长时间的反复强调。能否提高高血压的管理率，关键不在居民有没有测血压的意识，而是在我们有没有非要管的毅力。如同孩子学习一样，你有毅力，他就会久而久之的形成习惯，你放松一点，他就会不干。
5、通过每月一次的测量血压，建立良好的医患关系健康教育及测量血压全部是无经济效益的工作，只有付出，没有收获。特别在目前的经济市场机制运行下，的确不可思议。但这样做，一方面密切了医患关系，特别是在刚开展工作时，会给服务对象一个极好的与众不同的感觉，可以在居民区中，迅速建立良好的医患关系；另一方面它也是明天的潜在的医疗市场。你今天能免费为他认真负责的服务，那么明天当他自己有权利为自己选择医生时，他肯定会把他的健康交给你，把他的钱心甘情愿的“送”给你。这就是医疗市场化。
6、按照高血压城市诊治指南，合理使用药物，提高规范服药率目前，我国的“高血压指南”已经出台，这等于为我们社区医生提供了一个工作中可以借鉴的蓝本。我们在社区工作，除了需要好的服务意识，更需要好的服务技术，同时还需要有一种全局观念。这就需要对你的服务对象应有一个整体全面的了解，这也是全科医学“以人为中心”的具体体现。另外，对你给病人使用的药物要详细了解，如价格、副作用等，从而更合理地使用药物，提高高血压的规范服药率。
7、通过药物/非药物治疗，有效控制血压无论是提高高血压患者的检出率，还是提高高血压患者的管理率，归根结底还是为了有效的降低个体血压水平。这会充分地反映出你的业务水平，也是居民是否接受/承认你的最好见证。全科医生比专科医生难当，因为你服务的地点固定、你的病人固定、如果你治疗效果不好，一方面是他会天天来找你，直到他认为满意为止；另一方面人家不来找你了，但有嘴，他会有意无意的为你做宣传。因此全科医生当得比专科医生辛苦，既要知识面广，又要知识点深，更要懂得心理学。
8、通过血压的有效控制，提高患者本人的整体健康水平对高血压患者除降低其血压水平外，还应当关注其他各项健康指标。最终使心脑血管病事件发生明显降低。高血压患者不同程度地存在生活质量的改变，只有重视并有效降低高血压患者的血压水平，才能提高高血压患者的生活质量，如日常活动、家务活动、社交活动以及智力反应方面的判断能力，特别突出的是情绪满意感、情绪稳定感和生活满意感3个方面。
9、通过对高血压患者及社区居民连续性的经济有效管理，使医疗费用的使用更趋合理连续系统地管理高血压患者，可以使高血压患者的高血压药物治疗费用明显降低，特别是健康教育提高了居民自我保健意识，药物的滥用及不合理使用明显减少，使医疗费用的花费更趋合理。
当然进行慢性病病人的管理是一个先期投入的事情，其结果或效益往往要在一段时间以后才会出现。如果我们仅仅盯着眼前，可能就会不愿意做这些工作。但慢性病病人的管理工作是一项利国利民的大事，我们应当有一个全局观念，有一个长远打算，将这项工作开展起来，并且长期坚持下去，真正体现社区卫生服务的实质-关注健康，让人人享有健康保健。